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Angaben zur Person
Geschlecht  



Private Zusatzversicherung


Wahlleistungen


Krankenhaustagegeld


Behandlungsart


Was haben Sie bisher für sich unternommen?
Waren Sie in den letzten 6 Monaten wegen einer körperlichen Erkrankung in stationärer oder amulanter Behandlung?


Haben Sie aktuell einen Antrag gestellt bezüglich
Angaben zu Medikamenten und Suchtmitteln
Bitte geben Sie an, was und wie viel pro Tag bzw. Woche Sie in den letzten 3 Monaten zu sich genommen haben.
Medikamente Auch wenn ärztlich verordnet.



Alkohol



ZIgaretten



Andere Suchtmittel



Andere Suchterkrankungen Z.B. Spiel-, Kauf- oder Computersucht


Angaben zur Familie
Haben Sie an Sie gerichtete ungeöffnete Post bzw. unbezahlte Rechnungen zu Hause?


Haben Sie Schulden? Wenn ja, in welcher Höhe


Sind Sie ohne Unterkunft oder droht Ihnen der Verlust Ihres Wohnraumes?


Sind Sie im Vorfeld schon einmal so wütend geworden, dass Sie anderen Menschen Gewalt angetan haben?


Waren Sie bereits einmal straffällig?


Gibt es andere Problembereiche, für die Sie aller Wahrscheinlichkeit nach die Unterstützung des Sozialdienstes benötigen?