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Angaben zur Person
Geschlecht  



Private Zusatzversicherung


Wahlleistungen


Krankenhaustagegeld


Behandlungsart


Was haben Sie bisher für sich unternommen?
Waren Sie in den letzten 6 Monaten wegen einer körperlichen Erkrankung in stationärer oder amulanter Behandlung?


Haben Sie aktuell einen Antrag gestellt bezüglich
Angaben zu Medikamenten und Suchtmitteln
Bitte geben Sie an, was und wie viel pro Tag bzw. Woche Sie in den letzten 3 Monaten zu sich genommen haben.
Medikamente Auch wenn ärztlich verordnet.



Alkohol



Zigaretten



Andere Suchtmittel



Andere Suchterkrankungen Z.B. Spiel-, Kauf- oder Computersucht


Angaben zur Familie
Lebensgemeinschaft / Ehe


Sozialdienstliche Unterstützung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir haben in den letzten Monaten festgestellt, dass bei vielen, gerade unserer jüngeren Patientinnen und Patienten, erhebliche Probleme im sozialen und häuslichen Umfeld bestehen, die mehr sozialdienstliche Unterstützung notwendig machen. Je nach Ausmaß kann es sinnvoll sein, diese Probleme vor Beginn der stationären Behandlung im Ginsterhof zu klären. Wir möchten Sie daher bitten, die nachfolgenden Fragen so offen wie möglich zu beantworten, um Sie dann gezielter unterstützen und beraten zu können.

Vielen Dank

Haben Sie an Sie gerichtete ungeöffnete Post bzw. unbezahlte Rechnungen zu Hause?


Haben Sie Schulden?


Sind Sie ohne Unterkunft oder droht Ihnen der Verlust Ihres Wohnraumes?


Sind Sie im Vorfeld schon einmal so wütend geworden, dass Sie anderen Menschen Gewalt angetan haben?


Waren Sie bereits einmal straffällig?


Gibt es andere Problembereiche, für die Sie aller Wahrscheinlichkeit nach die Unterstützung des Sozialdienstes benötigen?